Loxoscelismo. Rabia. Rol del Farmacéutico

por Farm. Natalia Lorenzatto (Córdoba, Argentina) y Farm. Silvia Esper (Córdoba, Argentina)

Hace algunos días dos noticias que alcanzaron gran difusión en los medios me hicieron reflexionar acerca de lo valioso que puede ser tener un cambio de actitud en ambos lados del mostrador : de nuestro lado -el de los farmacéuticos- al poder y saber aconsejar teniendo la formación necesaria para anticiparse a los problemas, y del otro lado -del lado del paciente- en tomar conciencia de lo peligroso que pueden resultar los medicamentos, aunque se expendan sin prescripción médica, y lo importante que puede resultar respetar el consejo de los profesionales de la salud, como lo somos nosotros.

Uno de los casos es el de una mujer que fue violada y recibió en el hospital el tratamiento con Ritonavir para prevenir un posible contagio de HIV.
La mujer había consumido Migral para el tratamiento de su cefalea y la combinación con Ritonavir le produjo una vasoconstricción tal que derivó en la amputación de una pierna y tres dedos del otro pie.
(ver caso: Ritonavir/Ergotamina.1) (ver caso: Ritonavir/Ergotamina.2)

El otro caso es el de un nene de Jujuy, de 8 años, que finalmente falleció a causa de rabia ocasionada por la mordedura de un perro.
(ver caso Rabia)

También el tema de las picaduras es importante. A una nenita de San Francisco, Córdoba, tuvieron que amputarle una pierna por la lesión producida por la picadura de una araña de las comunes.
(ver caso Amputación por picadura de araña)

Otro caso fue el de un señor, que por "no tocar la ampolla" y no consultar al médico, tuvo que hacer frente a una ulceración que le llegó casi hasta el hueso.


¿Cómo proceder en estos casos?¿Sabemos que la indicación de un antihistamínico local ante una picadura puede no ser suficiente?¿Que una simple araña doméstica puede provocar necrosis de tejidos y hasta la muerte?¿Cuántas veces recibimos consultas por mordedura de perro y limitamos nuestros consejos a la colocación de la vacuna antitetánica y a la prevención de la infección local en la zona de la mordedura, olvidando la posibilidad de rabia? ¿Es importante ubicar a los dueños del perro para saber si está vacunado? ¿Hay que contactar a alguna entidad para que lo aísle si es un perro de la calle? ¿Es crucial el tiempo que pasa desde el momento de la mordedura o de la picadura hasta realizar la consulta? ¿A dónde debe dirigirse el paciente?

Como servidores primarios de salud y primera fuente de consulta debemos estar preparados para saber orientar a los pacientes, no sólo adquiriendo los conocimientos profesionales necesarios y estar actualizados en cuanto a los protocolos de actuación, sino también informándonos sobre las instituciones de nuestra comunidad y así saber a dónde remitir al paciente sin pérdida de tiempo por antídotos ante picaduras de ofidio, de alacrán, de araña ponzoñosa o ante una mordedura posible transmisora de rabia.
Cada región tiene sus propios riesgos, y el farmacéutico, integrante del equipo de salud de su comunidad, debe estar informado y capacitado para brindar eficientemente la información necesaria para evitar complicaciones o salvar una vida.


Picadura de araña de rincón (Loxosceles laeta)

El cuerpo de la Loxosceles laeta o "araña de los rincones" mide entre 0,8 y 1,2 cm. de largo, alcanzando con las patas extendidas hasta 4,5 cm.
Es de color pardo, siendo el tórax más claro que el abdomen, con una mancha oscura en forma de violín, con la base dirigida hacia delante.
A diferencia de otras arañas, la Loxosceles laeta tiene solamente tres pares de ojos en lugar de cuatro, característica útil para su identificación.
Es una araña de hábitat preferentemente domiciliario, es tímida, solitaria, sedentaria y desarrolla su actividad generalmente en la noche. Suele encontrarse en la vivienda de los seres humanos, tejiendo su tela en los rincones altos y sombríos, detrás de los cuadros y guardarropas.
La mordedura de araña es sólo en defensa propia. Puede ocurrir al comprimirla contra la piel durante la noche cuando la persona duerme o al vestirse con ropa colgada por largo tiempo en armarios.
La mordedura puede ser dolorosa o bien pasar inadvertida, y produce un cuadro llamado Loxoscelismo, que varía en gravedad y evolución según sea el Loxoscelismo cutáneo o el Loxoscelismo cutáneo-visceral.
Resulta muy conveniente tratar de capturar al arácnido que mordió, ya sea completo o sólo sus restos, para que en el servicio de urgencias se lo identifique.

Síntomas y Tratamiento

El primer síntoma casi siempre es un dolor punzante e intenso, en el mismo momento de la mordedura. Con el pasar de las horas, la zona de la mordida puede ponerse roja e hincharse, y después de 6 a 8 horas, toma un color violáceo muy parecido a un moretón.
La inmunidad natural adquirida por mordeduras previas puede producir un cuadro más leve.

El loxoscelismo cutáneo es el más frecuente.

Se caracteriza por la lesión que ya hemos descrito, la cual evoluciona hacia una placa necrótica, acompañada de síntomas generales como náuseas o vómitos, dolor de cabeza, escalofríos, fiebre y sudoración.
La necrosis puede desarrollarse rápidamente en cuestión de horas o bien tardar varios días. En la mayor parte de los casos el diagnóstico se puede realizar antes de 6-8 horas.
Si bien el paciente no corre riesgo vital, lo más destacado es la secuela cutánea que se produce, por la acción del veneno en los pequeños vasos de la piel.
Los primeros auxilios deben considerar lavar la zona afectada con agua y jabón, y aplicar hielo, ya que disminuye el efecto del veneno, que es más activo a mayor Tº.
El médico debe tratar la picadura con cortisona y antialérgicos, y fundamentalmente vigilar que no evolucione hacia el compromiso visceral.

El loxoscelismo cutáneo – visceral ocurre en alrededor de un 10% de los casos.

Es grave y puede llegar a provocar la muerte si no es tratado.
Se inicia de manera similar al loxoscelismo cutáneo puro, pero alrededor de las 12-24 hrs posteriores a la mordedura, se inician síntomas, signos y complicaciones derivadas principalmente de una hemólisis intravascular masiva que se produce por la acción de la toxina en los glóbulos rojos y riñones.
El paciente se compromete rápidamente en su estado general, presenta fiebre alta, palpitaciones, náuseas, vómitos, dolores articulares y musculares, anemia, ictericia (coloración amarilla de la piel) y hematuria visible o no (sangre en la orina).
Además, puede sufrir insuficiencia renal aguda y luego multiorgánica, cuadro que puede llevar a la muerte.

En el caso de que existan complicaciones en los riñones u otros órganos, la persona debe ser hospitalizada de inmediato en las Unidades de Cuidados Intensivos, ya que son los cuidados intensivos los que salvan a las personas y no el antídoto (suero) que debe administrarse dentro de las primeras 12 horas después de haber recibido la mordedura de la araña.
Incluso este antídoto no es un medicamento salvador de vidas, sino que una medida más de un tratamiento más complejo.
Es muy importante controlar cualquier tipo de loxoscelismo durante las primeras 24 a 48 hs. y estar atentos a la aparición de síntomas y signos sugerentes del cuadro visceral.
Que un paciente presente uno u otro cuadro tiene que ver con la susceptibilidad individual de cada persona a este estímulo determinado, lo que estaría dado por la genética inmunitaria de cada persona.
Cualquiera de estos cuadros es más grave en los niños que en los adultos.

Rabia

La rabia es una enfermedad viral causada por un virus neurotrópico hallado a menudo en la saliva de los animales infectados. Se caracteriza por afectar el Sistema Nervioso Central, provocando parálisis y muerte.

Las heridas por mordedura en la cara, la cabeza, el cuello o las manos deben tomarse muy seriamente, por ser vías rápidas de acceso al Sistema Nervioso Central.

La rabia en los animales

Este virus ataca a casi todos los mamíferos, aunque actualmente el perro sea el transmisor más frecuente. Cerca del 90% de los casos de rabia en el hombre son debidos a la transmisión por el perro; el gato es el responsable de solo un 5%. Pero prácticamente todos los animales domésticos son susceptibles a la rabia, incluyendo las vacas, cerdos, cabras, ovejas, ratones, conejos y monos.
En las zonas rurales los principales vehículos son los murciélagos.
En el perro, el más común de los transmisores, la rabia se manifiesta inicialmente provocando una alteración aparentemente inexplicable en el comportamiento del animal. Un perro dócil puede volverse agresivo y hasta morder al dueño o al cualquier persona o animal que se le aproxime, en tanto que uno de carácter bravo, puede mostrarse triste y mansito.
Estas alteraciones corresponden siempre a una de las dos formas de la enfermedad: la furiosa o la muda (o paralítica).
Frecuentemente, el perro presenta los dos tipos de manifestaciones.


En la rabia tipo furiosa, además de la agresividad inesperada, el perro se muestra inquieto, casi no descansa. Atacado por alucinaciones visuales, muerde moscas imaginarias. Su ladrido se vuelve ronco, y va acumulando gradualmente una baba en las comisuras de la boca.
Como sufre una alteración en el gusto, trata de comer cosas absurdas, como piedras, maderas, papel, tierra, y camina al azar, atacando y mordiendo a hombres y animales.
A medida que la enfermedad progresa, el furor aumenta. En este estado, el perro parece ignorar el dolor causado por una herida o quemadura y es capaz de atacar a animales mucho más fuertes que él.
Después de uno de estos ataques, la enfermedad puede matarlo, pero si esto no ocurre, es atacado progresivamente por la parálisis y convulsiones, que culminan con la muerte entre el cuarto y el séptimo día; raramente puede llegar al décimo día.

En la rabia tipo mudo o paralítica, el perro al principio parece estar muy triste, aunque se muestre agitado y camine sin parar de un lado a otro.
Dos o tres días después comienza a manifestar parálisis en el maxilar inferior, manteniendo constantemente abierta la boca.
Luego despide baba por las comisuras de la boca y no ladra (de ahí el nombre de rabia muda). La parálisis progresa y el perro comienza a tener dificultades para moverse, sobreviniendo la muerte entre 5 y 8 días después de la iniciación de los síntomas.

El gato rabioso, por su parte, generalmente busca reposo y oscuridad. Se oculta en un escondrijo, y a veces sólo es sacado de allí muerto.
Cuando es provocado, puede atacar.
La muerte sobreviene una semana después de los primeros síntomas.

La rabia en el hombre

El hombre recibe el virus de la rabia a través del contacto con la saliva del animal enfermo.
Esto quiere decir que para ser inoculado no necesita necesariamente ser mordido: basta que un tajo, herida, rasguño profundo o quemadura en su piel entre en contacto con la saliva del animal rabioso. Sin importar la forma de penetración, el virus se dirige siempre al sistema nervioso central.
El tiempo de incubación varía con la naturaleza del virus, el lugar de inoculación y la cantidad inoculada.
Si el punto de contacto ha sido la cabeza, el cuello o los miembros superiores, el período de incubación será más breve, porque el virus alcanzará la región predilecta con mayor rapidez, llega al sistema nervioso central principalmente a través de los troncos nerviosos, propagándose a lo largo de los nervios sensoriales. Las células que lo acogen son destruidas.
A partir de ahí el virus emigra hacia los tejidos, pero sobre todo hacia las glándulas salivales, de donde es excretado juntamente con la saliva.

Período de Incubación

Es muy variable, por lo general es de 2 a 8 semanas y a veces puede ser de solo 5 días o durar un año o más.

Depende de la magnitud de la herida, el sitio de la laceración en relación con la cantidad de nervios y la distancia del cerebro, la cantidad de virus introducidos, la protección conferida por la ropa y otros factores. Si el mordisco del animal rabioso fue efectuado a través de la ropa de la víctima, solamente una pequeña cantidad de saliva contaminada llegará hasta la herida, y esta puede retardar el proceso de la afección.
Pero, tanto en el hombre como en los animales, cuando los síntomas de la rabia se manifiestan, ya no hay cura posible: la muerte es inevitable.
Por esa razón es que todo el tratamiento debe ser hecho durante la incubación, iniciarlo apenas haya sido mordido, cuando el paciente aún no presenta síntomas y no manifiesta quejas.

Síntomas iniciales y evolución

Inicialmente la fiebre es poco intensa (38ºC) acompañada de dolor de cabeza y depresión nerviosa.
Enseguida, la temperatura se eleva, llegando a los 40-42ºC .
Luego, la víctima comienza a mostrarse inquieta y agitada, sufre espasmos dolorosos en la laringe y comienza a respirar y a tragar con dificultad. Los espasmos se extienden después a los músculos del tronco y de las extremidades, en forma intermitente y acompañados por temblores generalizados, taquicardia y detención de la respiración. Cualquier tipo de excitación puede provocarlos (luminosa, sonora, aérea, etc.).
El hombre, a la inversa del perro, se torna hidrófobo (sufre espasmos violentos cuando ve o trata de beber agua). Frecuentemente experimenta ataques de terror y de depresión nerviosa, presentando tendencia a la vociferación, los alaridos y la agresividad, con accesos de furia, alucinaciones visuales y auditivas, babas y delirio. Ese período de extrema excitación dura cerca de tres días, y enseguida le sigue la etapa de parálisis, más rápida y menos común en los hombres que en los animales.
Es entonces cuando se observa parálisis fláccida del rostro, de la lengua, de los músculos de la deglución, de los oculares, y de las extremidades de los miembros.
Más tarde, la perturbación puede extenderse a todo el cuerno.
A veces, la enfermedad puede manifestar una evolución diferente: surge como parálisis progresiva de las extremidades y luego se generaliza. Pero sea cual fuere el tipo, la rabia siempre presenta una evolución inexorablemente fatal para el paciente.

Cuadro sintomatológico


• Ansiedad, estrés y tensión
• Babeo
• Convulsiones
• Sensibilidad exagerada en el área de la mordedura
• Excitabilidad, Inquietud
• Pérdida de la sensibilidad en un área del cuerpo
• Pérdida de la función muscular
• Espasmos musculares
• Entumecimiento y hormigueo
• Dolor en el sitio de la mordedura
• Dificultad para deglutir: las bebidas producen espasmos de la laringe o dificultad para tragar
• Reflejo de Babinski positivo: el dedo grande del pie se flexiona hacia la parte superior del pie y los otros dedos se abren en abanico cuando la planta del pie se frota firmemente. Dicho reflejo es normal en niños, pero desaparece después de los 2 años de edad, por lo que si está presente indica daño en las conexiones entre nervios medulares y cerebro.

Vacuna Antirrábica

Recomendada anteriormente sólo a individuos que tuvieran un riesgo profesional (médicos veterinarios, personal de laboratorios especializados, matarifes, taxidermistas, y guardabosques), la vacunación antirrábica se recomienda actualmente a los viajeros, incluyendo niños mayores de 12 meses, que estén planificando un viaje prolongado a una zona endémica.
El mayor riesgo de contraer rabia se encuentra en África, Asia y Latinoamérica, ya sea por animales salvajes (zorros, gatos, mangostas, murciélagos, monos, chacales, lobos, etc.), o con mayor frecuencia por perros vagabundos.
Además, la vacuna antirrábica se administra a las personas que hayan estado en contacto con un animal que pueda tener rabia.


Esta vacuna, que requiere cinco inyecciones, es el equivalente al "tratamiento posterior a la exposición". Según la gravedad de la mordedura, en ocasiones se la combina con una dosis de inmunoglobulinas rábicas.
Hasta la fecha, representa el único tratamiento efectivo para la rabia.
La vacuna neutraliza el virus antes de que pueda alcanzar el cerebro; una vez que el virus infectó el cerebro, el resultado de la enfermedad es siempre fatal.
El objetivo de esta inmunización es derrotar con rapidez al virus durante el período de incubación de la enfermedad.

Vacunas disponibles

Actualmente, las vacunas se preparan en base a cultivos celulares. Existen varios tipos de vacuna disponibles, que varían de país en país. Se utilizan varios substratos, incluyendo células diploides humanas (HDCV, vacuna de células diploides humanas), un linaje de células de riñón de mono (Vero), células de embrión de pollo, o células fetales de mono Rhesus.

Vacunas que demostraron su eficacia, aprobadas por la OMS:

1-Vacuna purificada de células VERO (PVRV) : VerorabMR, ImovaxMR , Rabies veroMR, TRC VerorabMR
2-Vacuna purificada de células de embrión de pollo (PCECV): RabipurM
3-Vacuna de células diploides humanas (HDCV): RabivacMR

Fuentes:

OMS. Organización Mundial de la Salud

SerTox-Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños de Rosario - Santa Fe, Argentina

Centro Información Toxicológica - Universidad Católica de Chile

GeoSalud

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